subsemnata puncte puncte
născută la data de puncte puncte
cu domiciliul în puncte puncte
locuind în fapt la adresa puncte puncte
legitimată cu puncte puncte
cunoscând prevederile puncte puncte
în data de puncte puncte
în intervalul orar puncte puncte
declar și semnez următoarele
am ieșit din casă
pentru a vedea cerul
un ram de copac înflorit
o gâză un porumbel o pisică
un melc o râmă un fir de iarbă
o păpădie un bulgăre de pământ
o furnică o piatră o cioară
o vrabie o viespe un brad
cu puțin noroc un arici
sau o broască țestoasă
mișcându-se alene
dincolo de zăbrelele
parcului încuiat
și mai cu seamă
un pescăruș
plutind peste toate
ca un zeu