În ce moment a început spitalul să fie considerat ca un instrument terapeutic, altfel spus ca un instrument de intervenție în maladie, ca un instrument capabil, prin el însuși și prin fiecare dintre efectele sale, să îngrijească un bolnav?
Spitalul ca instrument terapeutic este, într-adevăr, un concept relativ modern, dat fiind că datează de la sfîrșitul secolului al XVIII-lea. În jurul anului 1760 și-a făcut apariția ideea că spitalul putea și trebuia să fie un instrument menit a-l vindeca pe bolnav. Acest lucru se petrece prin intermediul unei noi practici: vizita și observarea sistematică și comparată a spitalelor.
În Europa, asistăm la începutul unei serii de călătorii de studii. Printre acestea, cea a englezului Howard*, care a străbătut spitalele și închisorile continentului între 1775 și 1780; ca și cea a francezului Tenon**, trimis la cererea Academiei de Științe, în momentul cînd se punea problema reconstrucției stabilimentului Hôtel-Dieu din Paris.
Aceste călătorii de studii prezentau mai multe caracteristici:
1) Finalitatea lor era aceea de a defini, pe baza unei anchete, un program de reformă sau de reconstrucție al spitalelor. Atunci cînd Academia de Științe s-a hotărît să-l trimită pe Tenon în diferite țări europene ca să ancheteze cu privire la situația spitalelor, acesta a scris următoarea frază care mi se pare foarte importantă: “Spitalele deja existente trebuie să permită evaluarea meritelor și defectelor noului spital”.
Se consideră, atunci, că nici o teorie medicală nu este suficientă în ea însăși pentru a defini un program spitalicesc. În plus, nici un plan arhitectural abstract nu este în măsură să ofere formula spitalului bun. Este vorba, într-adevăr, despre o problemă complexă, ale cărei efecte și consecințe nu sînt foarte bine cunoscute. Spitalul acționează asupra bolilor, poate uneori să le agraveze, să le multiplice sau, din contră, să le atenueze.
Numai o critică empirică asupra acestui obiect nou care este spitalul, interogat și izolat într-un mod cu totul nou, va putea să ofere ideea unui program modern de construire a spitalelor. Spitalul încetează, prin urmare, să mai fie o simplă figură arhitecturală, făcînd de-aici înainte parte dintr-un fapt medico-spitalicesc care se cere studiat la fel ca și climatele, maladiile etc.
2) Aceste anchete furnizează puține detalii cu privire la aspectul exterior al spitalului și la structura generală a edificiului. Nu era vorba de niște descrieri de monumente, asemănătoare celor pe care le întocmeau clasicii călători din secolele al XVII-lea și al XVIII-lea, ci de niște descrieri funcționale. Howard și Tenon dădeau, într-adevăr, seamă de numărul de bolnavi per spital, de relația dintre numărul pacienților și numărul paturilor, de spațiul util al instituției, de mărimea și înălțimea sălilor, de cantitatea de aer de care dispunea fiecare bolnav și, în sfîrșit, de rata mortalității și a vindecării.
Ei căutau, de asemenea, să determine relațiile care puteau să existe între fenomenele patologice și condițiile proprii fiecărui stabiliment în parte. Astfel, Tenon cerceta care erau condițiile particulare în care erau cel mai bine îngrijite cazurile spitalizate pentru răni și care erau, pentru răniți, împrejurările cele mai puțin favorabile. În felul acesta, el stabilea o corelație între rata crescută a mortalității printre răniți și proximitatea cu bolnavii atinși de febră malignă, cum se spunea pe atunci. El demonstra, totodată, că rata mortalității parturientelor creștea atunci cînd acestea erau internate într-o încăpere situată deasupra răniților.
La fel studia Tenon și traiectele, deplasările, mișcările din interiorul spitalului, în special parcursurile urmate de lenjeria curată, de cearșafuri, de lenjeria murdară, de prosoapele folosite de răniți etc. El încerca să determine cine transporta acest material, unde-l ducea, unde era el spălat, cui îi era distribuit. După părerea lui, aceste parcursuri explicau diferite fapte patologice caracteristice spitalelor.
El mai analiza, totodată, și de ce trepanația, una dintre operațiile cel mai frecvent practicate în acea epocă, se desfășura mult mai bine la spitalul englez din Bethleem decît la Hôtel-Dieu din Paris. Existau cumva factori interni din structura spitalicească și din modul de repartizare a bolnavilor care explicau această situație? Întrebarea se punea în funcție de situarea sălilor, de repartizarea lor, de transportul lenjeriei murdare.
3) Autorii acestor descrieri funcționale a organizării medico-spațiale a spitalului nu erau, cu toate acestea, arhitecți. Tenon era medic, și în această calitate l-a desemnat Academia de Științe să viziteze spitalele. Și chiar dacă Howard nu era medic, el a fost, totuși, un precursor al filantropilor și deținea o competență aproape socio-medicală.
Așa a apărut un nou mod de a vedea spitalul, conceput ca un mecanism care trebuie să îngrijească și, pentru aceasta, trebuind, mai întîi, să îndrepte efectele patologice pe care el putea să le producă.
S-ar putea afirma că acest lucru nu este nou, că de multă vreme spitalele se consacrau îngrijirii bolnavilor; se poate afirma că ceea ce se descoperă în secolul al XVIII-lea este faptul că spitalele nu vindecă atît cît ar trebui; că nu este vorba de altceva decît de o rafinare a exigențelor clasice cu privire la instrumentul spitalicesc.
Aș vrea să formulez o serie de obiecții la această ipoteză. Spitalul care funcționa în Europa de pe vremea Evului Mediu nu constituia cîtuși de puțin o modalitate de a vindeca și nici măcar nu fusese conceput pentru aceasta. În istoria îngrijirilor oferite bolnavului în Occident au existat, în realitate, două categorii distincte care nu se suprapuneau, care se întîlneau deseori, dar care erau fundamental diferite: medicina și spitalul.
Spitalul ca instituție importantă, esențială chiar pentru viața urbană a Occidentului cu începere din Evul Mediu nu este o instituție medicală. În acea epocă, medicina nu este o profesiune spitalicească. Este important să reținem această situație pentru a înțelege inovația pe care o reprezintă introducerea, în secolul al XVIII-lea, a unei medicini spitalicești sau a unui spital medico-terapeutic. Voi încerca să arăt diferența dintre aceste două categorii pentru a situa această inovație.
Înainte de secolul al XVIII-lea, spitalul era în primul rînd o instituție de asistență pentru cei săraci. El era, totodată, și o instituție de separare și de excludere. Săracul, ca atare, avea nevoie de asistență; ca bolnav, el era purtătorul unei maladii pe care risca s-o propage. Pe scurt, era periculos. De aici, existența necesară a spitalului, atît pentru a strînge bolnavii la un loc, cît și pentru a-i feri pe ceilalți de pericolul pe care ei îl reprezentau. Pînă în secolul al XVIII-lea, personajul ideal al spitalului nu era, așadar, bolnavul, cel care trebuia îngrijit, ci săracul, care era deja muribund. Este vorba, în acest din urmă caz, de o persoană care necesită o asistență materială și spirituală, care are nevoie să primească ultimul ajutor și ultimul sacrament. Aceasta era funcția esențială a spitalului.
Se spunea pe atunci – nu fără motiv – că spitalul era un loc unde veneai ca să mori. Personalul spitalicesc nu se străduia să-l îngrijească pe bolnav, ci să-i obțină mîntuirea. Era un personal caritativ (alcătuit din membri ai bisericii și din laici) care munceau la spital pentru a face operă de mizericordie și a se asigura, astfel, de mîntuirea viitoare. Prin urmare, instituția servea la salvarea sufletului celui bolnav în clipa morții, ca și al personalului care-l îngrijea. El exercita o funcție de trecere de la viață spre moarte, de salvare spirituală, mult mai mult decît o funcție materială, și aceasta separîndu-i pe indivizii periculoși de restul populației.
Pentru studierea semnificației generale a spitalului în Evul Mediu și în timpul Renașterii, trebuie citită Cartea vieții active de la Hôtel-Dieu*, scrisă de un parlamentar, care a fost administrator al acestui stabiliment, într-o limbă plină de metafore – un soi de Roman de la rose al spitalizării –, dar care reflectă cît se poate de bine amestecul dintre funcțiile de asistență și cele de conversie spirituală ce incumbau pe atunci spitalului.
Acestea erau caracteristicile spitalului pînă la începutul secolului al XVIII-lea. Spitalul general, loc de internare în care se înghesuiau și se amestecau bolnavi, nebuni, prostituate etc., continuă să fie, la jumătatea secolului al XVII-lea, un soi de instrument mixt de excludere, de asistență și de conversie spirituală care ignoră funcția medicală.
În ceea ce privește practica medicală, nici unul dintre elementele care o integrau și îi slujeau ca justificare științifică nu o predestinau să fie o medicină spitalicească. Medicina medievală, și încă cea din secolele al XVII-lea și al XVIII-lea, era profund individualistă, individualistă pentru medic, căruia i se recunoștea condiția după o inițiere asigurată de corporația medicală însăși. Ea cuprindea o stăpînire a textelor și transmiterea unor formule mai mult sau mai puțin secrete. Experiența spitalicească nu făcea parte din formarea ritualică a medicului.
Intervenția medicului în cazul bolii gravita în jurul conceptului de criză. Medicul trebuia să observe boala și pe bolnav încă de la apariția primelor simptome pentru a determina momentul în care urma să se producă criza. Criza reprezenta momentul cînd în bolnav se înfruntau natura sa sănătoasă și răul care îl lovise. În această luptă între natură și boală, medicul trebuia să observe semnele, să prevadă evoluția și să favorizeze, pe cît posibil, triumful sănătății și al naturii asupra bolii. În cură, intrau în joc natura, boala și medicul. În această luptă, medicul îndeplinea o funcție de predicție, de arbitru și de aliat al naturii împotriva bolii. Acest soi de bătălie sub forma căreia se desfășura cura nu putea să se deruleze decît printr-o relație individuală între medic și bolnav. Ideea unei largi serii de observații, culese înăuntrul spitalului, care să permită reliefarea caracteristicilor generale ale unei maladii și ale elementelor sale particulare etc. nu făcea parte din practica medicală.
Nimic, astfel, din practica medicală a epocii nu permitea organizarea cunoștințelor spitalicești. Și nici organizarea spitalului nu permitea intervenția medicinei. Drept urmare, pînă la jumătatea secolului al XVIII-lea, spitalul și medicina vor rămîne două domenii separate. Dar cum s-a produs transformarea, cum, adică, s-a “medicalizat” spitalul și cum s-a ajuns la medicina spitalicească?
Principalul factor al acestei transformări nu l-a constituit căutarea unei acțiuni pozitive a spitalului asupra bolnavului și bolii, ci pur și simplu anularea efectelor negative ale spitalului. Nu era vorba în primul rînd de o medicalizare a spitalului, ci de purificarea lui de efectele sale nocive, de dezordinea pe care o prilejuia. Prin dezordine se înțelege, în acest caz, maladiile pe care această instituție putea să le producă la persoanele internate și să le propage în orașul în care se afla aceasta. Spitalul constituia, astfel, un focar permanent de dezordine economică și socială.
Această ipoteză a unei “medicalizări” a spitalului prin eliminarea dezordinii pe care el o producea este confirmată de faptul că cea dintîi mare organizare spitalicească a Europei a apărut în secolul al XVII-lea, mai cu seamă în spitalele maritime și militare. Punctul de plecare al reformei spitalicești nu a fost spitalul civil, ci spitalul maritim, care era un loc de dezordine economică. Într-adevăr, plecînd de la el se organiza traficul de mărfuri, de obiecte prețioase și alte materii rare ce proveneau din colonii. Traficantul care se prefăcea că este bolnav era condus la spital încă de la debarcare. Aici, el ascundea obiectele pe care le sustrăgea, în felul acesta, controlului economic al vămii. Marile spitale maritime din Londra, Marsilia sau La Rochelle deveneau, astfel, locul unui vast trafic împotriva căruia protestau autoritățile fiscale.
Astfel, deci, cel dintîi regulament spitalicesc care apare în secolul al XVII-lea se referă la inspectarea lăzilor pe care marinarii, medicii și farmaciștii le păstrau în spitale. Începînd cu acest moment, cuferele puteau fi inspectate și se putea înregistra conținutul lor. Dacă se găseau mărfuri destinate contrabandei, proprietarii erau imediat pedepsiți. Astfel își face apariția, în acest regulament, o primă anchetă economică.
În plus, o altă problemă apare în aceste spitale maritime și militare: aceea a carantinei, adică a bolilor epidemice pe care puteau să le aducă persoanele care debarcau. Lazareturile instalate, de pildă, la Marsilia și La Rochelle constituiau un soi de spital perfect. E însă vorba, în primul rînd, de un tip de spitalizare ce nu concepe spitalul ca pe un instrument de cură, ci mai degrabă ca pe un mijloc de a împiedica apariția unui focar de dezordine economică și medicală.
Dacă spitalele maritime și militare au devenit modele ale reorganizării spitalicești e, așadar, pentru că, o dată cu mercantilismul, reglementările economice au devenit mai stricte. Dar și pentru că valoarea omului creștea de fiecare dată mai mult. Într-adevăr, tocmai aceasta e epoca în care formarea individului, capacitatea și aptitudinile sale au început să aibă un preț pentru societate.
Să luăm exemplul armatei. Pînă în a doua jumătate a secolului al XVII-lea, nu exista nici o dificultate în a recruta soldați. Era suficient să deții niște mijloace financiare. Existau, în Europa, șomeri, vagabonzi, mizerabili dispuși să se înroleze în armata indiferent cărei puteri, naționale sau religioase. La sfîrșitul secolului al XVII-lea, introducerea puștii face ca armata să devină mult mai tehnică, mai subtilă și mai costisitoare. Pentru a deprinde mînuirea unei puști, este nevoie de o ucenicie, de manevre, de instrucții. În felul acesta, prețul unui soldat ajunge să-l întreacă pe acela al unui simplu muncitor, iar costul armatei se transformă într-un capitol bugetar important pentru toate țările. Iată de ce, atunci cînd un soldat este format, el nu poate fi lăsat să moară. Dacă moare, acest lucru trebuie să se întîmple într-o bătălie, ca soldat, nu din pricina unei maladii. Nu trebuie să uităm că, în secolul al XVII-lea, rata mortalității soldaților era foarte ridicată. Cu titlu de exemplu, o armată austriacă care a plecat din Viena spre Italia a pierdut cinci șesimi din efectivul său înainte de a ajunge la locul luptei. Aceste pierderi cauzate de boli, epidemii și dezertări constituiau o problemă relativ curentă.
Plecînd de la această transformare tehnică a armatei, spitalul militar devine o problemă tehnică și militară importantă: 1) oamenii din spitalul militar trebuiau supravegheați să nu dezerteze deoarece fuseseră formați la un cost ridicat; 2) ei trebuiau îngrijiți ca să nu moară de boală; 3) trebuia, în sfîrșit, să nu se ajungă ca, o dată restabiliți, ei să mimeze boala pentru a rămîne în camere etc.
A apărut, în consecință, o reorganizare administrativă și politică: un control nou al autorității în incinta spitalului militar. La fel s-a întîmplat și cu spitalul maritim cu începere din momentul în care tehnica maritimă a devenit mai complexă și cînd nici aici nu se mai putea accepta pierderea unei persoane formate la un cost ridicat.
Cum s-a realizat această reorganizare a spitalului? Reamenajarea spitalelor maritime și militare nu se bazează pe o tehnică medicală, ci în primul rînd pe o tehnologie pe care am putea s-o calificăm drept politică, și anume disciplina.
Disciplina este o tehnică de exercitare a puterii care n-a fost, la drept vorbind, inventată, ci mai curînd elaborată de-a lungul secolului al XVIII-lea. Într-adevăr, ea existase de-a lungul istoriei, în Evul Mediu și chiar în Antichitate. Din acest punct de vedere, mînăstirile constituie un exemplu de loc al puterii înăuntrul căruia domnea un sistem disciplinar. Sclavia și marile companii sclavagiste existente în coloniile spaniole, engleze, franceze, olandez etc. erau și ele niște modele de mecanisme disciplinare. Dacă am merge pînă la legiunea romană, am găsi și acolo un model de disciplină.
Mecanismele disciplinare datează, astfel, din vremuri vechi, dar ele apar izolate și fragmentate pînă în secolele al XVII-lea și al XVIII-lea, cînd puterea disciplinară se perfecționează, transformîndu-se într-o nouă tehnică de gestionare a omului. Se vorbește frecvent despre invențiile tehnice ale secolului al XVII-lea – tehnologia chimică, metalurgia etc. –, dar nu se spune nimic despre invenția tehnică reprezentată de acest nou mod de a guverna omul, de a-i controla multiplele sale aspecte, de a le utiliza la maximum și de a ameliora produsul util al muncii sale, al activităților sale grație unui sistem de putere care permite controlul lor. În marile fabrici care încep să apară, în armată, în școli, cînd în întreaga Europă se observă marile progrese ale alfabetizării, apar aceste noi tehnici de putere care constituie marile invenții ale secolului al XVII-lea.
Plecînd de la exemplul școlii și de la acela al armatei, ce anume vedem apărînd în această epocă?
1) O artă a repartizării spațiale a indivizilor. În armata secolului al XVII-lea, indivizii sînt îngrămădiți, formează un conglomerat, cu cei mai puternici și mai capabili înainte și cu cei care nu știu să lupte, sînt lași și amenință să fugă pe flancuri sau în mijloc. Forța unui corp militar rezida, atunci, în efectul de densitate al acestei mase umane.
În secolul al XVIII-lea, din contră, începînd din momentul cînd soldatul primește o pușcă, este necesară studierea distribuției indivizilor cu scopul de a-i plasa convenabil acolo unde eficacitatea lor va putea să fie maximă. Disciplina militară începe din momentul cînd un soldat este învățat cum să se plaseze, cum să se deplaseze, cum să fie acolo unde trebuie să fie.
În școlile secolului al XVII-lea, la fel, elevii sînt înghesuiți. Profesorul îl chema pe unul dintre ei, îi ținea cîteva minute un curs, după care îl trimitea la loc și-l chema pe altul, și tot așa. Învățămîntul colectiv oferit tuturor elevilor în mod simultan presupunea o repartizare spațială a clasei.
Disciplina este, mai presus de orice, o analiză a spațiului; individualizarea prin intermediul spațiului, plasarea corpurilor într-un spațiu individualizat este cea care permite clasificarea și combinarea.
2) Disciplina nu își exercită controlul asupra rezultatului unei acțiuni, ci asupra dezvoltării acesteia. În fabricile de tip corporativ ale secolului al XVII-lea, ceea ce se cerea de la muncitor și de la maistru era fabricarea unui produs înzestrat cu calități particulare. Modul de a fabrica aceste produse depindea de ceea ce se transmitea de la o generație la alta. Controlul nu afecta modul de producție. În mod asemănător, un soldat era învățat cum să se bată, cum să fie mai tare decît adversarul în lupta individuală sau pe cîmpul de luptă.
Cu începere din secolul al XVIII-lea s-a dezvoltat o artă a corpului uman. Se începe prin a se observa mișcările executate, prin a se determina care dintre ele sînt cele mai eficace, mai rapide și mai potrivite. Așa își face apariția, în fabrici, faimosul și sinistrul personaj al contramaistrului, însărcinat să observe nu dacă se muncește, ci cum s-ar putea munci mai repede și cu mișcări mai bine adaptate. În armată își fac apariția subofițerul și, o dată cu el, exercițiile, manevrele și descompunerea mișcărilor în timp. Celebru regulament al infanteriei, care asigură victoria lui Frederic de Prusia, cuprinde o serie de mecanisme de conducere a mișcărilor corpului.
3) Disciplina este o tehnică de putere care implică o supraveghere constantă și continuă a indivizilor. Nu este suficient ca aceștia să fie observați din cînd în cînd sau să se vadă dacă ceea ce fac corespunde regulilor. Ei trebuie supravegheați neîncetat pentru ca activitatea să se realizeze, trebuie supuși unei piramide permanente de supraveghere. Așa și-au făcut apariția, în armată, o serie continuă de grade, care merg de la general pînă la simplul soldat, și un sistem de inspecții, treceri în revistă, parade, defilări etc. care permite observarea în permanență a fiecărui individ.
4) Disciplina presupune un registru permanent: adnotări cu privire la individ, relatarea evenimentelor, element disciplinar, comunicarea informațiilor către eșaloanele superioare astfel încît nici un amănunt să nu scape vîrfului ierarhiei.
În sistemul clasic, exercițiul puterii era confuz, global și discontinuu. Era vorba de puterea suverană asupra unor grupuri integrate pe familii, cetăți, parohii, adică pe unități globale. Nu era vorba de o putere acționînd continuu asupra individului.
Disciplina reprezintă ansamblul de tehnici în virtutea cărora sistemele de putere au ca obiectiv și ca rezultat singularizarea indivizilor. Ea constituie puterea de individualizare al cărei instrument fundamental constă în examen. Examenul este supravegherea permanentă, clasificatoare, care permite repartizarea indivizilor, judecarea, evaluarea, localizarea și, astfel, utilizarea lor la maximum. Prin intermediul examenului, individualitatea devine un element pentru exercitarea puterii.
Introducerea unor mecanisme disciplinare în spațiul dezordonat al spitalului avea să permită medicalizarea acestuia. Toate cele expuse pînă acum explică de ce spitalul a fost disciplinat: motivele economice, valoarea atribuită individului, dorința de a se evita propagarea epidemiilor explică controlul disciplinar la care sînt supuse spitalele. Dar dacă această disciplină îmbracă un caracter medical, dacă această putere disciplinară este încredințată medicului, acest fapt se datorează unei transformări a cunoașterii medicale. Formarea unei medicini spitalicești se cuvine atribuită, pe de o parte, introducerii disciplinei în spațiul spitalicesc și, pe de altă parte, transformării pe care o înregistrează în această epocă practicarea medicinei.
În sistemul epistemic și epistemologic al secolului al XVIII-lea, marele model de inteligibilitate al maladiilor îl reprezintă botanica, mai exact clasificarea lui Linné. Aceasta implică necesitatea de a gîndi maladiile ca pe un fenomen natural. Ca și pentru plante, există, în cazul bolilor, specii diferite, caracteristici observabile, tipuri de evoluție. Boala este natura, însă o natură datorată acțiunii particulare a mediului asupra individului. Atunci cînd persoana sănătoasă este supusă unor acțiuni ale mediului, ea servește drept punct de sprijin pentru boală, fenomen-limită al naturii. Aerul, apa, alimentația, regimul general de viață constituie bazele pe care se dezvoltă, într-un individ, diferitele tipuri de boli.
În această perspectivă, cura este dirijată de o intervenție medicală care nu vizează să atingă boala propriu-zisă, ca în medicina crizei, ci, aproape în marginea bolii și a organismului, care se orientează spre mediul ambiant: aerul, apa, temperatura, regimul, alimentația etc. O medicină a mediului este cea care se constituie, în măsura în care boala este considerată un fenomen natural care ascultă de niște legi naturale.
Iată de ce tocmai în articularea acestor două procese – deplasarea intervenției medicale și aplicarea disciplinei la spațiul spitalicesc – se întîlnește originea spitalului medical. Aceste două fenomene, de origine diferită, aveau să poată să se întîlnească grație introducerii unei discipline spitalicești a cărei funcție era aceea de a garanta anchetele, supravegherea, aplicarea disciplinei în lumea dezordonată a bolnavilor și a bolilor și, în sfîrșit, de a transforma starea locului care îi cuprindea pe bolnavi. Totodată, aceștia au fost individualizați și repartizați într-un spațiu în care puteau fi supravegheați și în care puteau fi notate evenimentele care aveau loc; s-au modificat, în egală măsură, aerul pe care aceștia îl respirau, temperatura ambiantă, apa potabilă, regimul, astfel încît noul chip al spitalului, impus de introducerea disciplinei, să aibă o funcție terapeutică.
Dacă admitem ipoteza că spitalul s-a născut din tehnicile puterii disciplinare și din medicina de intervenție asupra mediului, vom putea să înțelegem diferitele caracteristici ale acestei instituții.
1) Localizarea spitalului și repartizarea internă a spațiului. La sfîrșitul secolului al XVIII-lea, chestiunea spitalului este mai presus de orice o chestiune de spațiu. Este vorba, mai întîi, de a ști unde anume va trebui situat spitalul pentru ca el să înceteze a mai fi un loc sumbru, întunecat și confuz, situat în inima orașului, în care oamenii ajung înainte să moară, propagînd în mod periculos miasme, aer contaminat, apă murdară etc. Va trebui ca locul în care va fi situat spitalul să se conformeze controlului sanitar al orașului. Localizarea spitalului trebuia să fie determinată plecînd de la o medicină a spațiului urban.
Trebuia, apoi, ca și distribuția internă a spațiului în spital să fie calculată în funcție de anumite criterii: dacă exista convingerea că o acțiune asupra mediului avea darul de a-i însănătoși pe bolnavi, în jurul fiecărui bolnav trebuia, atunci, creat un mic spațiu individualizat, specificat, modificabil în funcție de pacient, de boală și de evoluția acesteia. Era necesar să se obțină o autonomie funcțională și medicală a spațiului de supraviețuire al bolnavului. S-a stabilit, astfel, principiul după care paturile nu trebuie ocupate cu mai mult de un bolnav. Astfel a fost suprimat patul-dormitor, în care uneori puteau să se îngrămădească pînă la șase persoane.
Va trebui, de asemenea, ca în jurul bolnavului să se creeze un mediu modificabil care să permită mărirea temperaturii, împrospătarea aerului, dirijarea lui spre un singur bolnav etc. Pornind de aici se dezvoltă cercetări cu privire la individualizarea spațiului de viață și a respirației bolnavilor, inclusiv în saloanele colective. Astfel, s-a ajuns, de exemplu, la formularea proiectului de a se izola patul fiecărui bolnav cu ajutorul unor cearșafuri așezate pe laturi și deasupra, pentru a se permite circulația aerului evitîndu-se, totodată, propagarea miasmelor.
Toate acestea ne arată felul în care, într-o structură particulară, spitalul constituie un mijloc de intervenție asupra bolnavului. Arhitectura spitalicească trebuie să reprezinte factorul și instrumentul curei spitalicești. Spitalul în care bolnavii se duceau ca să moară trebuie să dispară. Arhitectura spitalicească devine un instrument curativ, la fel ca și un regim alimentar, o sîngerare sau oricare altă acțiune medicală. Spațiul spitalicesc a fost medicalizat în funcția și efectele sale. Aceasta este prima caracteristică a transformării spitalului la sfîrșitul secolului al XVIII-lea.
2) Transformarea sistemului de putere în interiorul spitalului. Pînă la jumătatea secolului al XVIII-lea, personalul religios, rareori laic, exercită puterea. El este însărcinat cu viața cotidiană a spitalului, cu salvarea și alimentația persoanelor internate. Medicul nu era chemat decît pentru a se ocupa de bolnavii cel mai grav atinși. Mai puțin decît de o acțiune reală, era vorba, de fapt, de o garanție, de o simplă justificare. Vizita medicală era un ritual foarte neregulat. În principiu, ea avea loc o dată pe zi și pentru sute de bolnavi. În plus, medicul depindea din punct de vedere administrativ de personalul religios, care avea puterea de a-l concedia.
Începînd din momentul în care spitalul e conceput ca un instrument de cură și cînd împărțirea spațiului devine un mijloc terapeutic, medicul își asumă principala responsabilitate a organizării spitalicești. El este cel consultat pentru a se determina cum anume trebuie construit și organizat un spital; de aceea a realizat Tenon amintita anchetă. Forma de mînăstire, proprie comunității religioase, utilizată pînă acum pentru organizarea spitalului, este interzisă. În plus, dacă regimul alimentar, aerisirea etc. devin instrumente ale curei, controlînd regimul bolnavului, medicul este însărcinat, pînă la un anumit punct, cu funcționarea economică a spitalului, care, pînă atunci, fusese un privilegiu al ordinelor religioase.
În același timp, prezența medicului în spital se reafirmă și se intensifică. Numărul vizitelor crește într-un ritm susținut de-a lungul întregului secol al XVIII-lea. În 1680, la Hôtel-Dieu din Paris, medicul trecea o dată pe zi; în mod cu totul diferit, în secolul al XVIII-lea s-au stabilit diverse regulamente prin care s-a specificat, succesiv, că trebuiau efectuate vizite nocturne pentru bolnavii cel mai grav; că fiecare vizită trebuia să dureze două ore; și, pentru a încheia, în 1770, că un medic trebuia să rezideze în interiorul spitalului pentru a fi măsură să intervină, dacă era necesar, la orice oră din zi și din noapte.
Așa s-a ajuns la apariția personajului medicului de spital, care nu existase înainte. Pînă în secolul al XVIII-lea, marii medici nu proveneau din spitale. Erau medici consultanți care își cîștigaseră prestigiul grație unui număr de vindecări spectaculoase. Medicul la care recurgeau comunitățile religioase pentru efectuarea de vizite în spital era cel mai adesea cel mai slab din breasla sa. Marele medic de spital, cu atît mai competent cu cît era mai mare experiența sa în aceste instituții, este o invenție a secolului al XVIII-lea. Tenon, de pildă, a fost medic de spital; la fel, munca pe care Pinel a realizat-o la Bicêtre n-a fost posibilă decît grație experienței dobîndite în mediul spitalicesc.
Această inversare a ordinii ierarhice în interiorul spitalului prin execitarea puterii de către medic se reflectă în ritualul vizitei: defilarea aproape religioasă, condusă de medic, a întregii ierarhii a spitalului: asistenți, elevi, infirmiere etc. prezentîndu-se în fața patului fiecărui bolnav în parte. Acest ritual codificat al vizitei, care desemnează locul pe care-l ocupă puterea medicală, se regăsește și în regulamentele spitalicești din secolul al XVIII-lea. Aceste regulamente indică unde anume trebuie să stea fiecare persoană, precizează faptul că trecerea medicului trebuie anunțată de un clopoțel, că infirmiera trebuie să stea aproape de ușă, cu un caiet în mînă, și să-l însoțească pe medic atunci cînd acesta pătrunde în salon etc.
3) Organizarea unui sistem de registre permanent și complet, în măsura posibilului, pentru consemnarea a tot ce se petrece. Să ne uităm, mai întîi, la metodele de identificare a bolnavului. Acestuia i se prindea de încheietura brațului o etichetă pentru a putea fi deosebit atît viu, cît și atunci cînd murea. Pe partea de sus a patului era atîrnată o fișă ce cuprindea numele bolnavului și boala de care acesta suferea. Se începe, de asemenea, utilizarea unei serii de registre care strîng și transmit informația: registrul general al intrărilor și ieșirilor în care se înscria numele bolnavului, diagnosticul medicului care-l primea, salonul în care se afla și, la sfîrșit, dacă decedase sau, din contră, fusese vindecat; registrul fiecărui salon în parte, pregătit de infirmiera șefă; registrul farmaciei, în care figurau rețetele; registrul cu directivele pe care medicul le formula în timpul vizitei cu privire la rețete, tratamentul prescris, diagnostic etc.
Într-un final, medicilor li s-a impus obligația de a-și confrunta experiența cu registrele – cel puțin o dată pe lună, așa cum preciza, în 1785, regulamentul de la Hôtel-Dieu –, cu scopul de a nota diferitele tratamente administrate, cele care au dat rezultate satisfăcătoare, medicii care au înregistrat cele mai multe succese, dacă maladiile epidemice treceau de la un salon la altul etc. În felul acesta, în interiorul spitalului se formează o colecție de documente. Și, astfel, acesta constituie nu doar un loc de cură, ci și un loc de producere a cunoașterii medicale. Cunoașterea medicală, care, pînă în secolul al XVIII-lea, era localizată în cărți, într-un soi de jurisprudență medicală concentrată în marile tratate clasice ale medicinei, începe să ocupe un loc care nu mai e textul, ci spitalul. Nu mai este vorba de ceea ce e scris și tipărit, ci de ceea ce se adună zi de zi în tradiția vie, activă și actuală pe care o reprezintă spitalul.
Acesta e modul în care s-a afirmat, în cursul perioadei 1780-1790, formarea normativă a medicului de spital. Această instituție, pe lîngă un loc de cură, este și un loc de formare medicală. Clinica apare ca o dimensiune esențială a spitalului. Înțeleg aici prin “clinică” organizarea spitalului ca loc de formare și de transmitere a cunoștințelor. În plus, o dată cu introducerea disciplinei spațiului spitalicesc – care permite atît oferirea de îngrijiri, cît și acumularea de cunoștințe și formarea –, medicina oferă, ca obiect de observație, un cîmp foarte vast, limitat, pe de o parte, de individul însuși, și, de cealaltă, de populația în întregul ei.
Prin aplicarea disciplinei la spațiul spitalicesc și prin faptul că devine posibilă izolarea fiecărui individ în parte, instalarea lui într-un pat, prescrierea unui regim etc., sîntem conduși spre o medicină individualizantă. Căci, într-adevăr, individul va fi cel observat, supravegheat, cunoscut și îngrijit. Individul erupe, așadar, ca obiect al cunoașterii și al practicii medicale.
În același timp, grație sistemului spațiului spitalicesc disciplinat, pot fi observați un număr foarte mare de indivizi. Registrele ținute cotidian, atunci cînd sînt comparate cu cele ale altor spitale sau ale altor regiuni, permit studierea fenomenelor patologice comune întregii populații.
Grație tehnologiei spitalicești, individul și populația se prezintă simultan ca obiecte ale cunoașterii și ale intervenției medicale. Redistribuirea acestor două medicini va constitui un fenomen propriu secolului al XIX-lea. Medicina care se formează în cursul secolului al XVIII-lea este în același timp o medicină a individului și a populației.